株洲天元区法院审理人身保险合同纠纷案，判保险公司履约赔付

东莞谢岗律师获悉

株洲市天元区人民法院近期对一起涉及人身保险合同的争议案件进行了审理，判定该保险公司需继续执行保险合同条款，同时根据合同规定，免除被保险人自首次确诊起的所有后续保险费用，并支付给被保险人3万元以上的保险赔偿金。

基本案情

2022年6月30日，肖某的父亲肖某甲担任投保人角色，为肖某在一家保险公司投下了重大疾病保险以及相应的附加险种。该保险合同的生效时间被明确设定为次日的2022年7月1日，肖某甲依照合同规定，准时支付了相应的保险款项。

2023年7月，肖某被确诊患有甲状腺癌，这一病症在保险合同中被归类为轻症。紧接着，肖某向某保险公司提交了包括诊断病例在内的相关文件，以申请赔偿。到了同年9月，某保险公司寄送了理赔协议书和一份申请书给肖某。申请书要求肖某在签署后，才能启动理赔程序。在申请书中明确指出，由于肖某未能事先告知保险公司其既往的疾病史，肖某在同意赔偿后，保险合同将被终止。

肖某觉得，申请书中的描述与真实情况有所出入，涉及的合同应当被视为合法且有效。在购买保险合同之前谢岗镇律师，肖某的体检结果显示为甲状腺结节，并非甲状腺癌。肖某甲的文化水平不高，识字能力有限，对肖某之前体检的具体情况并不了解，只知道是为肖某购买了健康保险。他对合同中的各项条款并不十分明了，合同中涉及的相关内容都是某保险公司业务员口头叙述并告知其签署保险合同的。某保险公司在合同订立阶段有权对被保险人的健康状况进行确认或调查。然而，该公司在未进行任何调查，也未与肖某甲本人进行核实的情况下，便与其签订了合同。因此，某保险公司自身存在责任。鉴于肖某甲已按时缴纳了两年的保险费用，该公司理应继续承担合同约定的义务。

肖某在拒绝签署申请书的情况下，与保险公司进行了多次沟通协商，但始终未收到任何回应以及理赔款项。为了捍卫自己的合法权益，肖某决定将这家保险公司告上法庭。

该保险公司提出抗辩，指出投保人在订立保险协议时有意对被保险人的健康状况进行隐瞒，且故意未履行应尽的如实告知职责，这一行为违背了保险合同的相关条款，因此，投保人不应承担相应的保险责任。

法院判决

经过审理，法院判定，此案属于人身保险合同争议范畴。依据《中华人民共和国保险法》第十六条第五款的规定，若投保人因重大疏忽未履行真实告知的义务，且该疏忽对保险事故的发生产生了重大影响，那么在合同解除之前发生的保险事故，保险公司将不承担赔偿或支付保险金的责任，不过，保险公司应当退还已收取的保险费。

投保人需履行告知真实情况的义务，这一义务的履行是以保险公司在相关问题上进行询问为前提条件。《个人情况告知书》中载有的问题，系对被保险人进行的具体询问。然而，该保险公司的业务员并未对被保险人肖某进行核实，而是由投保人肖某甲代为签署确认。鉴于此，该保险公司的询问流程存在不足，未能充分履行其询问责任。在此情形下，投保人只需对所了解的被保险人信息进行披露，相应产生的法律责任则由某保险公司独立承担。

在调查投保人肖某甲的告知情况时，涉及本案的关键问题包括：“在过去一年里，您是否有过体检报告显示异常结果？”“您是否被诊断出患有癌症、白血病、淋巴癌、性质不明的肿瘤、包块、结节或肿块，或是艾滋病或HIV呈阳性？”某保险公司提出，肖某甲未如实告知的情况，其依据是2019年11月24日肖某甲的体检报告，其中显示“甲状腺右叶结节”。肖某的体检结果显示异常，但这并不在投保时所规定的“一年内”范围内。对于“不明性质的结节”的描述过于宽泛，不够具体。甲状腺结节在甲状腺疾病中相对常见，它们并不必然导致甲状腺癌，两者之间没有必然的因果联系。基于此，法院判定投保人并未违反关于询问的告知义务，肖某或投保人肖某甲在告知方面既无故意也无过失。

综合来看，法院判定，投保人肖某甲已尽到了真实告知的职责东莞谢岗律师，而某保险公司拒绝赔偿的依据并不成立。所涉及的保险合同是合法且有效的，双方都应按照合同中的约定全面执行各自的义务，某保险公司有责任履行保险合同中的承诺。

法院依照法律规定，裁定该保险公司必须继续执行保险合同条款，同时，根据合同规定的内容，免除肖某自首次确诊之日起的所有后续保费，并向肖某支付保险赔偿金34619.42元，此外，还将退还已扣除的2024年度保费4113元。目前，这一判决已经按照法定程序生效。

保险合同普遍使用格式化的条款，其中一些条款内容专业性突出、表达复杂难懂，且具有很高的概括水平。仅依靠投保人自行阅读往往难以领悟其真实含义，所以法律规定了保险人必须承担询问、解释和说明的义务。若保险公司频繁以投保人未如实告知为借口拒绝赔偿，必将导致众多不必要的诉讼案件涌现，这不仅会加重当事人双方的诉讼负担，耗费大量司法资源，而且对保险业的稳定与持续发展也将产生不利影响。

《最高人民法院关于适用若干问题的解释(二)》第六条明确指出，投保人只需在保险人提问的范围内履行告知责任。若双方对询问的范围和内容产生分歧，举证责任应由保险人承担。若保险人因投保人未如实告知投保单询问表中的概括性条款而要求解除合同，法院将不予支持。然而，若该概括性条款包含具体内容，则不在此限。在本案中，该保险公司所提及的“性质不明的结节”构成了一个存在争议的焦点，它被界定为一种“概括性条款”。保险公司并未对该条款进行详细的阐释，导致普通人对“不明性质”这一概念难以理解。基于这种概括性的提问方式，法院判定投保人无需承担告知的义务。

签订保险协议时，投保方有责任就已知信息如实陈述，但仅限于保险方明确提问的范畴与细节，对于未被明确提问的事项，无需自行推测或补充说明；而保险公司则应履行询问职责，优化询问流程，并确保投保问卷中的问题具体且清晰，避免使用含糊不清的表述或笼统的条款，以免因条款缺陷导致失去合同解除的权利。

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